Leitlinien im Fokus (Teil 5): Orale Chirurgie & Implantologie – Empfehlungen für Eingriffe

Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, von der einfachen Extraktion bis zur komplexen Implantation, gehören zum Spektrum vieler Praxen. Leitlinien bieten hier wichtige Unterstützung bei der Indikationsstellung, der Risikobewertung, der Wahl des operativen Vorgehens und insbesondere beim Management von Risikopatienten. Wichtige Fachgesellschaften sind hier die Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) und die Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI), oft in Zusammenarbeit mit der DGZMK.

Denken Sie daran: Für Details und aktuelle Versionen immer das AWMF-Register (www.awmf.org) prüfen!

A. Operative Entfernung von Weisheitszähnen

Kernaussagen:

• Indikationen für Entfernung: Leitlinien empfehlen die Entfernung nicht pauschal, sondern bei Vorliegen klarer Indikationen wie:
  • Akute oder chronische Infektionen (Perikoronitis, Abszesse).
  • Nicht behandelbare Karies am Weisheitszahn oder am Nachbarzahn (durch den Weisheitszahn verursacht).
  • Nicht behandelbare pulpo-apikale Prozesse am Weisheitszahn.
  • Zysten oder Tumore im Zusammenhang mit dem Weisheitszahn.
  • Resorptionen am Nachbarzahn.
  • Wenn der Zahn den Durchbruch anderer Zähne behindert oder im Rahmen einer KFO-Behandlung stört.
  • Vor prothetischer Versorgung, wenn der Zahn als Pfeiler ungeeignet ist oder die Versorgung stört.
  • Im Bruchspalt bei Kieferfrakturen.
• Prophylaktische Entfernung: Die rein prophylaktische Entfernung symptomloser, nicht pathologisch veränderter Weisheitszähne wird kontrovers diskutiert und sollte nur nach sorgfältiger individueller Risiko-Nutzen-Abwägung und guter Begründung erfolgen.
• Diagnostik: Neben der klinischen Untersuchung ist eine Panoramaschichtaufnahme (OPG) Standard zur Beurteilung von Lage, Wurzelmorphologie und Beziehung zu Nachbarstrukturen (N. alveolaris inferior, Kieferhöhle). Eine Digitale Volumentomographie (DVT/CBCT) ist nur bei spezieller Fragestellung indiziert (z.B. unklare oder kritische Lagebeziehung zum Nerv im OPG).
• Aufklärung: Umfassende Aufklärung über Risiken ist essenziell (Nervschädigung [temporär/permanent], Kieferhöhleneröffnung, Blutung, Infektion, Kieferfraktur etc.).

B. Wurzelspitzenresektion (WSR)

Kernaussagen:

• Indikation: Als zahnerhaltende Maßnahme bei persistierender oder neu aufgetretener apikaler Parodontitis trotz technisch adäquat erscheinender orthograder Wurzelkanalbehandlung (WKB), oder wenn eine orthograde Revision nicht möglich oder sinnvoll ist (z.B. nicht entfernbare Stiftaufbauten, anatomische Hindernisse im Kanal, apikale Frakturen/Perforationen). Sie ist oft die letzte Option vor der Extraktion.
• Technik: Moderne Leitlinien favorisieren klar ein mikrochirurgisches Vorgehen:
  • Einsatz eines Operationsmikroskops für bessere Sicht und Präzision.
  • Schonende Osteotomie zum Zugang zur Wurzelspitze.
  • Resektion der Wurzelspitze (ca. 3 mm, idealerweise rechtwinklig zur Wurzelachse).
  • Retrograde Präparation des Wurzelkanals (mit Ultraschallinstrumenten).
  • Retrograder, bakteriendichter Verschluss des Kanals (Material der Wahl heute oft MTA – Mineral Trioxid Aggregat oder biokeramische Zemente).
• Prognose: Mit modernen mikrochirurgischen Techniken sind die Erfolgsraten der WSR deutlich gestiegen, liegen aber i.d.R. immer noch unter denen einer erfolgreichen primären WKB oder Revision.

C. Odontogene Infektionen (Abszesse, Phlegmonen)

Kernaussagen:

• Ursache: Meist Ausbreitung einer Infektion von einem devitalen Zahn (apikal) oder einer tiefen Zahnfleischtasche (parodontal).
• Diagnostik: Klinisches Bild (Schwellung, Rötung, Fluktuation, Schmerz, ggf. eingeschränkte Mundöffnung, Fieber, Malaise). Röntgen zur Identifizierung des Fokus. Ggf. DVT/CT bei Verdacht auf Ausbreitung in tiefere Logen.
• Therapieprinzipien:
  1. Fokussanierung: Beseitigung der Infektionsquelle (Extraktion des ursächlichen Zahnes oder endodontische Behandlung/Revision).
  2. Chirurgische Entlastung: Inzision und Drainage bei jeder abgekapselten Eiteransammlung (fluktuierender Abszess). Einlegen einer Drainage (z.B. Gummilasche) für 1-3 Tage.
  3. Antibiotikatherapie: Nicht bei jedem Abszess notwendig! Klare Indikationen sind: Ausbreitungstendenz (z.B. beginnende Phlegmone, Logenbeteiligung), systemische Zeichen (Fieber >38,5°C, starkes Krankheitsgefühl, Lymphadenopathie), Risikopatienten (Immunsuppression, schwere Allgemeinerkrankungen). Mittel der Wahl oft Penicillin V oder Amoxicillin (+/- Clavulansäure), bei Allergie Clindamycin. Ausreichend hohe Dosierung und Dauer (meist 5-7 Tage).
• Stationäre Einweisung: Bei schweren Verläufen mit starker Ausbreitung, Schluck-/Atembeschwerden oder hohem Fieber ist eine stationäre Behandlung (MKG-Klinik) dringend erforderlich!

D. Zahnärztliche Chirurgie bei Risikopatienten

Dies ist ein extrem wichtiger Bereich, für den es oft spezifische Leitlinien oder Konsensusempfehlungen gibt!

• Patienten unter Antikoagulantien/Thrombozytenaggregationshemmern:
  • Management: Therapie niemals eigenmächtig ändern oder pausieren! Immer Rücksprache mit dem Verordner (Hausarzt, Kardiologe etc.) halten. Aktuellen INR-Wert bei Marcumar® bestimmen (<72h alt, Zielbereich für Eingriff oft <3.0). Für DOAKs/NOAKs spezifische Protokolle/Pausierungsintervalle (falls überhaupt nötig) mit Arzt abstimmen. Risiko des Eingriffs gegen Thromboembolierisiko abwägen!
  • Maßnahmen: Wenn Eingriff unumgänglich: Lokale blutstillende Maßnahmen maximieren (sorgfältige Naht, Kollagenvlies, resorbierbare Schwämmchen, ggf. Tranexamsäure lokal – keine systemische Gabe ohne Arzt!). Ggf. Eingriff unter stationären Bedingungen planen.
• Patienten unter Antiresorptiva (Bisphosphonate/Denosumab):
  • Hauptrisiko: MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw)!
  • Prävention: Sanierung vor Therapiebeginn ist entscheidend (v.a. bei geplanter IV-Gabe/Onkologie).
  • Während Therapie: Invasive Eingriffe (Extraktion, Implantate, PA-Chirurgie) möglichst vermeiden! Zahnerhalt hat oberste Priorität. Wenn Extraktion unvermeidbar: Minimaltraumatisch operieren, Wunde plastisch decken (dichter Nahtverschluss), Antibiotika-Abschirmung wird oft dringend empfohlen (Beginn präoperativ), engmaschige Wundkontrollen. Umfassende Aufklärung über das MRONJ-Risiko! Rücksprache mit dem Verordner (Onkologe/Osteologe).
• Patienten mit Endokarditis-Risiko:
  • Antibiotikaprophylaxe: Nur noch für definierte kardiale Hochrisikogruppen nach aktuellen Leitlinien der Kardiologen (AHA/ESC/DGK – z.B. künstl. Herzklappen, Zustand nach Endokarditis, best. angeborene Herzfehler). Nicht mehr pauschal! Standard: 2g Amoxicillin (Erw.) 30-60 Min. vor Eingriffen mit relevantem Bakteriämierisiko (z.B. Extraktion, PA-Chirurgie, subgingivales Scaling, intraligamentäre Anästhesie). Allergiealternative: Clindamycin 600mg. Genaue Indikationen und Dosierungen kennen!
• Patienten nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich:
  • Hauptrisiko: Osteoradionekrose (ORN)! Knochen im bestrahlten Feld hat stark reduzierte Heilungskapazität.
  • Prävention: Umfassende Zahnsanierung vor Bestrahlung!
  • Während/Nach Bestrahlung: Invasive Eingriffe im bestrahlten Knochen möglichst vermeiden! Extraktionen sind extrem risikoreich. Wenn unvermeidbar: Nur nach strengster Indikation, unter Antibiotikaschutz, maximal atraumatisch, mit plastischer Deckung. Ggf. ist eine prä- und postoperative hyperbare Oxygenierung (HBO) in einem spezialisierten Zentrum indiziert. Enge Absprache mit Strahlentherapeuten/Onkologen.

E. Dentale Implantologie

Kernaussagen:

• Indikationen: Ersatz fehlender Zähne als Alternative zu Brücken/Prothesen, Verankerung von Zahnersatz.
• Diagnostik & Planung: Essenzielle Schritte! Klinische Untersuchung, Beurteilung von Weichgewebe und Knochenangebot, adäquate Röntgendiagnostik (OPG oft zur Übersicht, DVT/CBCT häufig empfohlen/notwendig zur exakten Beurteilung von Knochenvolumen, Nervlage, Sinusausdehnung), Analyse von Modellen, ggf. Anfertigung von Bohrschablonen (navigierte Implantation). Umfassende Risikoanalyse (Allgemeinerkrankungen, Rauchen, Parodontitis-Vorgeschichte!).
• Chirurgisches Vorgehen: Steriles Arbeiten, atraumatische Operationstechnik, ggf. Verfahren zur Knochenaugmentation (Knochenersatzmaterialien, Membranen – GBR; interner/externer Sinuslift). Erreichen einer ausreichenden Primärstabilität des Implantats.
• Prothetische Versorgung: Zeitgerechte Versorgung nach Einheilung (siehe Artikel zu Prothetik).
• Nachsorge: Regelmäßige professionelle Reinigung und Kontrolle sind entscheidend zur Vermeidung von Periimplantitis!

F. Management postoperativer Blutungen

Kernaussagen:

• Lokale Maßnahmen: Haben Priorität! Kompression (fester Aufbiss auf Tupfer), Inspektion der Wunde, Entfernung von nicht-adhärentem Koagel, ggf. Kürettage, erneute Naht, Einlage hämostyptischer Materialien (Kollagenschwamm, Gelatineschwamm, oxidierte Zellulose), ggf. Tranexamsäure-getränkte Tupfer oder Spülung. Bei persistierender arterieller Blutung: Umstechungsligatur.
• Systemische Abklärung: An Gerinnungsstörung oder Medikamenteneinnahme denken! Blutdruck messen (Hypertonie?). Ggf. Arzt/Klinik konsultieren.

G. Antibiotika-Einsatz in der zahnärztlichen Chirurgie

Kernaussagen:

• Prophylaxe: Nur bei klar definierten Indikationen!
  • Endokarditisprophylaxe (siehe oben).
  • Bei Patienten mit schwerer Immunsuppression (z.B. Neutropenie nach Chemo, kurz nach Organtransplantation) vor invasiven Eingriffen.
  • Ggf. bei großen augmentativen Eingriffen oder komplexen Implantationen (individuelle Risikoabwägung, keine generelle Empfehlung).
  • Keine Routine-Prophylaxe bei gesunden Patienten für Standardeingriffe wie einfache Extraktionen oder unkomplizierte Osteotomien!
• Therapie: Bei manifesten odontogenen Infektionen mit klinischen Zeichen einer bakteriellen Ausbreitung oder bei Risikopatienten (siehe oben). Gezielte Auswahl nach erwartetem Erregerspektrum (meist Penicillin V / Amoxicillin; bei Allergie Clindamycin), ausreichende Dosierung und Dauer.

Fazit zu Artikel 5 (Leitlinien Chirurgie & Implantologie)

Leitlinien in diesem Bereich fokussieren stark auf die korrekte Indikationsstellung, die präoperative Risikoanalyse (sowohl patientenbezogen als auch anatomisch), standardisierte und schonende Operationstechniken sowie das Management von Risikopatienten und Komplikationen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit (Hausarzt, Kardiologe, Onkologe etc.) ist bei Risikopatienten oft unerlässlich.