Lektion 2: Pathologie der Pulpa – Von der reversiblen Pulpitis zur Pulpanekrose

A. Klinische Relevanz

 

Die Fähigkeit, die verschiedenen pathologischen Zustände der Pulpa klinisch zu differenzieren, ist die wichtigste diagnostische Kernkompetenz in der Endodontologie. Die gesamte nachfolgende Therapie – ob vitalerhaltend oder eine Wurzelkanalbehandlung – hängt von dieser initialen Diagnose ab. Ein Fehler in dieser fundamentalen Weichenstellung führt unweigerlich zu Unter- oder Übertherapie, was Schmerzen für den Patienten, Behandlungsfehlschläge und forensische Konsequenzen nach sich ziehen kann. Diese Lektion vermittelt das notwendige Wissen, um die klinischen Symptome mit den zugrundeliegenden histopathologischen Veränderungen zu verknüpfen und so eine präzise, evidenzbasierte Diagnose zu stellen.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

Die Erkrankungen der Pulpa stellen ein Kontinuum dar, das von einer leichten, heilbaren Entzündung bis zum vollständigen Gewebstod reicht.

1. Gesunde Pulpa

• Histologie: Intaktes, gut vaskularisiertes und innerviertes Bindegewebe ohne signifikante Entzündungszellen.

• Klinik: Der Zahn ist asymptomatisch. Er reagiert auf Sensibilitätstests (z.B. Kälte), aber die Reaktion ist mild und verschwindet unmittelbar (< 2-3 Sekunden) nach Entfernen des Reizes.

2. Reversible Pulpitis

• Histologie: Eine milde bis moderate, lokalisierte Entzündungsreaktion, meist direkt unter dem Reiz (z.B. Karies). Gekennzeichnet durch Hyperämie (erhöhte Blutfülle) und ein leichtes Ödem. Die zelluläre Architektur ist im Wesentlichen intakt. Die Pulpa ist fähig, vollständig auszuheilen, wenn die Ursache entfernt wird.

• Ätiologie: Initiale Karies, freiliegendes Dentin, ein frisches Trauma oder eine kürzlich gelegte Füllung.

• Klinik:

  • Kein Spontanschmerz.

  • Der Schmerz wird durch einen Reiz (typischerweise Kälte oder süß) ausgelöst.

  • Der Schmerz ist scharf, von kurzer Dauer und verschwindet sofort nach Entfernen des Reizes.

3. Irreversible Pulpitis Die Entzündung hat ein Ausmaß erreicht, bei dem die Pulpa ihre Fähigkeit zur Selbstheilung verloren hat, auch wenn die Ursache entfernt wird.

• Histologie: Ausgeprägte Entzündungsreaktion mit massiver Vasodilatation, Ödembildung und Infiltration von neutrophilen Granulozyten. Es können sich Mikroabszesse bilden. Fortschreitende Zerstörung des Gewebes.

• Ätiologie: Tiefe, pulpanahe Karies, bakterielle Invasion der Pulpa, ausgedehntes Trauma.

• Klinik: Man unterscheidet zwei Verlaufsformen:

  • Symptomatische irreversible Pulpitis:

    • Charakteristisch ist der Spontanschmerz (pochend, ohne Auslöser, oft nachts schlimmer).

    • Der Schmerz auf einen Reiz (Kälte, Wärme) ist verlängert und nachklingend (“lingering pain”). Er hält auch nach Entfernen des Reizes für viele Sekunden oder Minuten an.

    • Im Spätstadium kann Wärme den Schmerz verschlimmern (Expansion der Gase in der Pulpa), während Kälte Linderung verschafft (Vasokonstriktion).

  • Asymptomatische irreversible Pulpitis:

    • Der Patient ist beschwerdefrei. Die Diagnose wird histologisch gestellt bzw. klinisch vermutet, z.B. bei einer Karies, die bei der Exkavation bis in die Pulpa reicht (“Caries pulpae aperta”).

4. Pulpanekrose Der Endzustand einer unbehandelten irreversiblen Pulpitis oder eines Traumas mit Abriss der Blutversorgung.

• Histologie: Vollständiger Zerfall des Pulpagewebes (Kolliquations- oder Koagulationsnekrose). Das gesamte Kanalsystem wird von Bakterien besiedelt.

• Klinik:

  • Der Zahn ist asymptomatisch gegenüber pulpalen Reizen.

  • Keine Reaktion auf Kälte- oder Wärmetests.

  • Der Zahn kann eine dunkle, gräuliche Verfärbung aufweisen (durch Blutfarbstoffe, die in die Dentintubuli diffundieren).

  • Der Zahn kann klopf- oder aufbissempfindlich sein, wenn die Infektion bereits das periapikale Gewebe erreicht hat (siehe nächste Lektion).

Zusammenfassung der diagnostischen Leitsymptome

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Die diagnostische Hierarchie: Die Diagnose ist eine Synthese aus den Antworten des Patienten und den klinischen Tests. Die Schmerzanamnese ist dabei der wichtigste Baustein.

1. Fragen Sie gezielt: “Kommt der Schmerz von allein oder nur bei Reiz? Wenn bei Reiz, wie lange hält der Schmerz an, nachdem der Reiz weg ist?”

2. Bestätigen Sie mit Tests: Führen Sie einen Kältetest durch, um die subjektive Angabe zu objektivieren. Ein Perkussionstest prüft den Zustand des Zahnhalteapparats.

3. Kombinieren Sie mit dem Röntgenbild: Das Röntgenbild zeigt die Ursache (z.B. Tiefe der Karies), aber nicht den physiologischen Zustand der Pulpa.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein Patient stellt sich mit Schmerzen an Zahn 16 vor. Die klinische Untersuchung zeigt eine tiefe, okklusale Karies.

• Diagnostischer Dialog & Untersuchung:

  • Zahnarzt: “Beschreiben Sie bitte den Schmerz.”

  • Patient: “Gestern Abend auf dem Sofa fing es plötzlich an zu pochen und hat eine Stunde gedauert.” -> Klares Indiz für Spontanschmerz -> Irreversible Pulpitis.

  • Zahnarzt: “Und wie ist es bei Kälte?”

  • Patient: “Dann tut es furchtbar weh und hört gar nicht mehr auf.” -> Klares Indiz für “lingering pain” -> Irreversible Pulpitis.

  • Klinischer Test: Der Kältetest an Zahn 16 löst eine heftige, nach 30 Sekunden immer noch anhaltende Schmerzreaktion aus. Der Perkussionstest ist negativ.

• Diagnose: Symptomatische irreversible Pulpitis.

• Klinische Konsequenz: Eine vitalerhaltende Therapie (Füllung) ist hier kontraindiziert und würde mit Sicherheit scheitern. Sie würde die Ursache der Entzündung nicht beseitigen. Die einzig korrekte und vorhersagbare Therapie ist die vollständige Entfernung des irreversibel geschädigten Pulpagewebes – die Wurzelkanalbehandlung.