Lektion 7: Wirtschaftlichkeit vs. Patientenwohl – Ethische Konflikte im Praxisalltag

A. Klinische Relevanz
Der zahnärztliche Alltag ist ein permanentes Spannungsfeld zwischen dem ethischen Imperativ, das Beste für den Patienten zu tun (Beneficence), und den wirtschaftlichen Realitäten einer Praxis, die kostendeckend arbeiten muss. Dieser Konflikt ist in der Zahnmedizin aufgrund des hohen Anteils privater Leistungen besonders ausgeprägt. Die Kunst besteht darin, wirtschaftlich zu handeln, ohne dass das Patientenwohl darunter leidet. Unreflektiertes Handeln in diesem Spannungsfeld führt sonst zu Übertherapie, Unterversorgung oder einem massiven Vertrauensverlust.

B. Detailliertes Fachwissen
1. Die Natur des Konflikts

• Patientenwohl (Beneficence & Non-Maleficence): Verpflichtung zur bestmöglichen, am individuellen Patientenwohl orientierten Versorgung, unabhängig vom Aufwand.

• Wirtschaftlichkeit: Notwendigkeit, die Praxis wirtschaftlich zu führen, um deren Fortbestand und die Gehälter der Mitarbeiter zu sichern. Im Kassenbereich kommt das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) hinzu.

2. Ethische Problemfelder und Grauzonen

a) Übertherapie (Overtreatment)
* Definition: Das Empfehlen oder Durchführen von medizinisch nicht (mehr) indizierten oder über das notwendige Maß hinausgehenden Behandlungen.
* Motivation: Direkter finanzieller Vorteil, “Ausschlachten” des Heil- und Kostenplans, Angst vor Regressen bei Unterbudgetierung.
* Ethische Bewertung: Klarer Verstoß gegen Non-Maleficence (unnötiger Schaden) und Beneficence (da nicht am Patientenwohl orientiert). Schädigt das Ansehen des gesamten Berufsstands.

b) Unterversorgung (Undertreatment)
* Definition: Das Vorenthalten einer medizinisch indizierten Behandlung.
* Motivation: Bei Kassenpatienten: Angst, das Budget zu überschreiten (Regress). Bei allen Patienten: Zeitmangel, niedrige Honoraraussicht (z.B. bei aufwändigen Parodontitis-Behandlungen zum Kassenpreis).
* Ethische Bewertung: Klarer Verstoß gegen Beneficence und Gerechtigkeit.

c) Selektive Information
* Definition: Der Patient wird nicht neutral über alle Therapieoptionen (Kassenleistung vs. Wahlleistung) aufgeklärt, sondern so beeinflusst, dass er sich für die für die Praxis wirtschaftlich vorteilhaftere Lösung entscheidet.
* Ethische Bewertung: Verletzung der Autonomie des Patienten und Missbrauch des Wissensvorsprungs und der Vertrauensstellung.

d) Ressourcenallokation in der Praxis
* Problem: Wie viel Zeit und Personal wird für welche Patienten und Leistungen aufgewendet? Werden komplexe, zeitintensive Fälle (z.B. aus sozial schwierigem Umfeld) eher abgelehnt?
* Ethische Bewertung: Betrifft das Prinzip der Gerechtigkeit.

3. Ethische Leitplanken für wirtschaftliches Handeln

• Transparenz: Der Patient muss immer klar zwischen Kassen- und Wahlleistung unterscheiden können und eine neutrale, verständliche Aufklärung erhalten.

• Indikation vor Ökonomie: Die medizinische Notwendigkeit ist der alleinige Ausgangspunkt jeder Therapieempfehlung.

• Integrität: Der wirtschaftliche Vorteil einer Behandlung darf nie der primäre Grund für ihre Empfehlung sein.

• Verhältnismäßigkeit: Die gewählte Therapie muss in einem angemessenen Verhältnis zum Befund und zur Situation des Patienten stehen (z.B. ist eine hochwertige Implantatversorgung bei einem 90-Jährigen mit Multimorbidität selten verhältnismäßig).

4. Entscheidungsmatrix: Wirtschaftlichkeit vs. Patientenwohl

In Google Sheets exportieren

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele
Fallbeispiel: Der zerstörte Molare und die wirtschaftliche Versuchung

Szenario: Bei einem privatversicherten Patienten ist Zahn 36 stark destruiert, aber noch erhaltungswürdig. Therapeutisch kommen zwei Optionen in Betracht:

1. Aufwändige Erhaltung: Wurzelkanalbehandlung, Stiftaufbau und Krone (Gesamtkosten nach GOZ: z.B. 1.800 €).

2. Einfache Extraktion (Kosten: ca. 150 €).

Der Zahnarzt ist sich sicher, dass der Patient beide Optionen bezahlen kann. Die Erhaltung ist medizinisch indiziert und fachlich möglich, aber mit Risiken behaftet (möglicher Misserfolg der WK-Behandlung). Die Extraktion ist die sicherere, aber für die Kaufunktion und die Nachbarzähne langfristig schlechtere Lösung.

Ethische Analyse und Abwägung:

• Patientenwohl (Beneficence): Spricht für den Zahnerhalt, um die Kaufunktion und die Zahnreihe zu bewahren.

• Nicht-Schaden (Non-Maleficence): Spricht für die Extraktion, da sie das Risiko eines schmerzhaften Misserfolgs der Wurzelbehandlung vermeidet. Die Extraktion verursacht aber den “Schaden” des Zahnverlusts.

• Wirtschaftlichkeit: Die Erhaltung ist für die Praxis wirtschaftlich deutlich attraktiver.

Die ethische Fallgrube:
Der Zahnarzt empfiehlt die Erhaltung primär, weil sie 1.800 € einbringt, und rechtfertigt dies vor sich selbst mit dem Patientenwohl. Er redet die Risiken der Wurzelbehandlung bewusst herunter.

Der ethisch integre Weg:
Der Zahnarzt muss den Interessenkonflikt anerkennen und neutral aufklären:
“Zahn 36 ist stark zerstört, aber wir haben zwei Wege: Wir können versuchen, den Zahn zu erhalten. Das wäre eine Wurzelbehandlung, ein Aufbau und eine Krone. Das ist aufwändig, kostet etwa 1.800 Euro und hat eine Erfolgsquote von etwa 85%. Das bedeutet, in 15 von 100 Fällen kann es doch noch zu einer Entzündung kommen, und der Zahn muss später gezogen werden. Die Alternative ist, den Zahn jetzt zu ziehen. Das ist die sichere Methode, kostet nur rund 150 Euro, aber Sie verlieren den Zahn, was langfristig Folgen für die Kaufunktion und die Nachbarzähle haben kann. Beide Wege sind medizinisch vertretbar. Was ist Ihnen wichtiger: Der Versuch des Erhalts mit den genannten Risiken und Kosten, oder die sichere, aber endgültige Lösung der Extraktion?”

Entscheidung: Durch diese neutrale Aufklärung wird die Entscheidungshoheit beim Patienten belassen. Der Zahnarzt hat seine wirtschaftliche Versuchung durch Professionalität und Transparenz überwunden. Die letztendliche Entscheidung ist nun ethisch legitim, egal wie sie ausfällt, weil sie auf informierter Autonomie beruht.