Lektion 2: Koronare Herzkrankheit (KHK) und der Patient nach Herzinfarkt

A. Klinische Relevanz

 

Die Koronare Herzkrankheit (KHK), die dem Herzinfarkt zugrunde liegt, ist eine der häufigsten Todesursachen in den Industrienationen. Patienten mit KHK sind Hochrisikopatienten in der zahnärztlichen Praxis. Stress, Angst oder Schmerz während einer zahnärztlichen Behandlung können eine akute kardiale Episode (einen Angina-Pectoris-Anfall oder sogar einen Re-Infarkt) auslösen. Ein tiefes Verständnis der Erkrankung, der eingenommenen Medikamente und die konsequente Anwendung eines Stress-Reduktions-Protokolls sind entscheidend, um diese Patienten sicher zu behandeln. Zudem muss jeder Behandler in der Lage sein, die Symptome eines akuten Koronarsyndroms zu erkennen und die korrekten Notfallmaßnahmen einzuleiten.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Pathophysiologie der KHK

  • Definition: Eine durch Atherosklerose verursachte Verengung der Herzkranzgefäße (Koronararterien).

  • Folge: Die Verengung (Stenose) führt zu einer Minderdurchblutung (Ischämie) des Herzmuskels, insbesondere bei Belastung.

  • Manifestationen:

    • Stabile Angina Pectoris: Ein anfallsartiger, drückender Brustschmerz, der bei körperlicher oder seelischer Belastung auftritt und in Ruhe oder nach Nitroglyceringabe wieder verschwindet. Es ist das Warnsignal für eine temporäre Sauerstoff-Unterversorgung.

    • Akutes Koronarsyndrom (ACS): Ein lebensbedrohlicher Notfall. Umfasst die instabile Angina Pectoris und den Myokardinfarkt (Herzinfarkt).

    • Myokardinfarkt: Eine atherosklerotische Plaque reißt auf, ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet sich und verschließt eine Koronararterie komplett. Der dahinterliegende Herzmuskelanteil stirbt ab (irreversible Nekrose).

2. Typische Medikation und ihre zahnärztliche Relevanz

  • Thrombozytenaggregationshemmer (TAH): ASS, Clopidogrel etc. sind lebenswichtig zur Verhinderung von Thromben. Sie werden für zahnärztliche Eingriffe nicht abgesetzt.

  • Betablocker: Senken die Herzfrequenz und den Blutdruck und reduzieren so den Sauerstoffbedarf des Herzens.

  • Nitrate (z.B. Nitroglycerin-Spray): Wirken gefäßerweiternd und werden bei einem akuten Angina-Pectoris-Anfall zur Symptomlinderung eingesetzt. Patienten mit bekannter KHK sollten ihr Spray immer bei sich tragen.

  • Statine: Cholesterinsenker.

3. Das Management in der Zahnarztpraxis

  • Anamnese (Schlüsselfragen):

    • “Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt oder einen Stent?” Wenn ja, wann?

    • “Haben Sie Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust bei Anstrengung?”

    • “Haben Sie Ihr Notfallspray (Nitro-Spray) dabei?”

  • Der Patient nach Herzinfarkt: Die 4-Wochen-Regel

    • In den ersten 4 Wochen nach einem unkomplizierten Herzinfarkt besteht ein sehr hohes Risiko für einen erneuten Infarkt.

    • In dieser vulnerablen Phase sollten alle elektiven zahnärztlichen Behandlungen verschoben werden. Nur absolute Notfälle werden, idealerweise in einem Krankenhaussetting, behandelt.

    • Nach ca. 6 Monaten gilt der Patient in der Regel als stabil und kann unter Einhaltung von Vorsichtsmaßnahmen normal behandelt werden.

  • Das Stress-Reduktions-Protokoll:

    • Kurze Termine, bevorzugt am Vormittag.

    • Ruhige, stressfreie Atmosphäre.

    • Vollständige Schmerzausschaltung durch eine tiefe, effektive Lokalanästhesie ist das oberste Gebot.

    • Adrenalin-Zusatz ist dabei indiziert, aber auf die Dosis für Risikopatienten (0,04 mg) limitiert.

    • Präoperative Blutdruckmessung.

    • Ggf. präoperative Gabe eines leichten Beruhigungsmittels.

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Das Management eines akuten Angina-Pectoris-Anfalls:

  • Symptome: Der Patient klagt über plötzlichen, drückenden Brustschmerz, oft mit Ausstrahlung in den linken Arm, den Unterkiefer oder den Rücken. Er ist blass, ängstlich und kurzatmig.

  • Notfall-Protokoll:

    1. Behandlung sofort stoppen.

    2. Notruf (112) absetzen oder vorbereiten lassen.

    3. Lagerung: Patient in eine aufrechte Sitzposition bringen, um das Herz zu entlasten. Beengende Kleidung lockern.

    4. Medikation: Dem Patienten 1-2 Hübe seines Nitroglycerin-Sprays sublingual verabreichen.

    5. Sauerstoff über eine Maske geben.

    6. Beurteilung: Bessern sich die Symptome innerhalb von 5 Minuten nicht deutlich, muss von einem Herzinfarkt ausgegangen werden und der Notruf muss endgültig abgesetzt werden.

Fallbeispiel:

  • Szenario: Ein 70-jähriger Patient mit einem Herzinfarkt in der Anamnese vor 3 Jahren benötigt eine Kronenpräparation. Seine Medikation umfasst ASS, einen Betablocker und ein Statin.

  • Analyse: Ein stabiler, aber klarer kardiovaskulärer Risikopatient (ASA III). Die geplante Behandlung ist potenziell stressig.

  • Klinische Konsequenz & Vorgehen:

    1. Vorbereitung: Der Patient wird gebeten, sein Nitro-Spray zum Termin mitzubringen und alle Medikamente wie gewohnt einzunehmen. Der Termin wird auf 9 Uhr morgens gelegt.

    2. Vor dem Eingriff: Der Blutdruck wird gemessen (z.B. 135/85 mmHg, akzeptabel).

    3. Anästhesie: Es werden zwei Karpulen eines Lokalanästhetikums mit reduzierter Adrenalin-Konzentration (1:200.000) sehr langsam und unter Aspiration injiziert.

    4. Während des Eingriffs: Der Behandler arbeitet zügig, aber ruhig und beobachtet den Patienten kontinuierlich.

  • Ergebnis: Durch die Implementierung des Stress-Reduktions-Protokolls (Terminplanung, Medikation, Anästhesietechnik, ruhige Atmosphäre) kann die notwendige zahnärztliche Behandlung sicher durchgeführt werden. Das Risiko einer krisenhaften kardialen Komplikation wird aktiv minimiert.

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