Lektion 8: Odontogene Infektionen – Von der apikalen Parodontitis zum Abszess und zur Phlegmone

A. Klinische Relevanz

Odontogene (vom Zahn ausgehende) Infektionen gehören zu den häufigsten Notfällen in der zahnärztlichen Praxis. Unbehandelt kann sich eine Infektion aus dem Wurzelkanal in den Kieferknochen und die angrenzenden Weichgewebslogen ausbreiten. Die Fähigkeit, die verschiedenen Ausbreitungsstadien – von der lokalisierten Entzündung über den reifen, drainierbaren Abszess bis hin zur lebensbedrohlichen, diffusen Phlegmone – klinisch zu erkennen und zu unterscheiden, ist eine essenzielle Kompetenz. Sie entscheidet darüber, ob ein Patient ambulant in der Praxis behandelt werden kann oder ob eine sofortige stationäre Einweisung in ein Krankenhaus zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Komplikation notwendig ist.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die Ausbreitungsstadien einer Infektion Eine Infektion aus einem nekrotischen Wurzelkanal breitet sich entlang des Weges des geringsten Widerstands aus und durchläuft dabei typische Stadien:

1. Periapikales Stadium (Apikale Parodontitis): Die Infektion ist auf den Knochen unmittelbar um die Wurzelspitze begrenzt.

2. Endoossäres Stadium: Die Entzündung breitet sich im Knochenmark (Spongiosa) aus.

3. Subperiostales Stadium: Die Infektion hat den harten kortikalen Knochen durchbrochen, wird aber noch von der straffen, sehr schmerzempfindlichen Knochenhaut (Periost) zurückgehalten. Klinik: Sehr starker, lokalisierter Klopf- und Druckschmerz; die Schwellung ist noch hart und prall.

4. Submuköses/Subkutanes Stadium (Der “reife” Abszess): Die Infektion hat auch das Periost durchbrochen und der Eiter hat sich im weicheren, nachgiebigeren Binde- oder Fettgewebe ausgebreitet.

   • Klinik: Der Schmerz lässt oft etwas nach, da der Druck geringer wird. Die Schwellung ist nun weich, gut abgrenzbar und fluktuierend (bei der Palpation spürt man eine “Wellenbewegung”). Dies ist das klassische Stadium für die chirurgische Inzision und Drainage.

2. Die anatomischen Ausbreitungswege (Logen) Die Richtung, in die der Eiter sich ausbreitet, wird durch die Lage der Wurzelspitze im Verhältnis zu den Ansätzen der umgebenden Muskulatur bestimmt.

• Im Unterkiefer: Der Musculus mylohyoideus bildet den Mundboden.

  • Liegt die Wurzelspitze oberhalb des Muskelansatzes -> Ausbreitung in die sublinguale Loge (Mundbodenschwellung).

  • Liegt die Wurzelspitze unterhalb des Muskelansatzes (typ. bei Molaren) -> Ausbreitung in die submandibuläre Loge (Schwellung von außen unter dem Kiefer sichtbar).

• Im Oberkiefer:

  • Liegt die Wurzelspitze bukkal der Muskulatur -> Ausbreitung in den vestibulären oder bukkalen Raum (“dicke Backe”).

  • Liegt die Wurzelspitze palatinal -> Entstehung eines Gaumenabszesses.

3. Die gefährliche Eskalation: Die Phlegmone

• Definition: Eine diffuse, brettharte, nicht-abgekapselte Entzündung des Weichgewebes, die sich schnell entlang der Faszienlogen ausbreitet. Es handelt sich nicht um eine Eiteransammlung, sondern um eine serös-eitrige Infiltration des Gewebes.

• Ursache: Oft durch hochvirulente Bakterien (z.B. β-hämolysierende Streptokokken), die Enzyme (Hyaluronidase, Streptokinase) produzieren, welche das Bindegewebe auflösen und eine schnelle Ausbreitung ermöglichen.

• Lebensgefahr:

  • Eine Mundbodenphlegmone (Angina Ludovici) kann durch die Schwellung der Zunge und des Rachenraums zur Verlegung der Atemwege und zum Erstickungstod führen.

  • Eine Ausbreitung in Richtung Orbita kann zu einer Sinus-cavernosus-Thrombose führen.

• Eine Phlegmone ist ein absoluter medizinischer Notfall, der eine sofortige stationäre Einweisung erfordert!

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die entscheidende Differenzialdiagnose: Abszess vs. Phlegmone

Fallbeispiel: Der Notfall am Wochenende

• Szenario: Ein Patient ruft im Notdienst an. Seit dem Vortag schwillt sein linker Unterkiefer an. Die Schwellung ist nun “steinhart”, reicht bis zum Hals, er hat Fieber (39°C) und kann kaum noch schlucken.

• Analyse: Die Kombination aus schneller Progression, brettharter Konsistenz, systemischen Zeichen (Fieber) und funktionellen Einschränkungen (Schluckbeschwerden) ist hochalarbierend und schreit nach der Diagnose einer Phlegmone.

• Klinische Konsequenz & Management:

  1. Kein Zuwarten: Weisen Sie den Patienten nicht an, in die Praxis zu kommen.

  2. Klare Anweisung: Instruieren Sie den Patienten unverzüglich und ohne jeden Zeitverzug die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses, idealerweise mit einer Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, aufzusuchen.

  3. Begründung: “Was Sie beschreiben, ist keine einfache Zahnentzündung mehr, sondern eine schwere Infektion, die sich im Hals ausbreitet und gefährlich werden kann. Das muss sofort im Krankenhaus behandelt werden.”

• Ergebnis: Durch das Erkennen der “Red Flags” einer Phlegmone am Telefon leitet der Zahnarzt die korrekte Rettungskette ein und verhindert potenziell lebensbedrohliche Komplikationen.