Lektion 14: Knochenpathologie des Kiefers (Fibröse Dysplasie, Osteomyelitis)

A. Klinische Relevanz

Neben den Zysten und odontogenen Tumoren können die Kieferknochen von einer Reihe weiterer, primär ossärer (den Knochen betreffender) Erkrankungen betroffen sein. Diese Lektion behandelt zwei grundlegend unterschiedliche Pathologien: die fibröse Dysplasie, eine gutartige, entwicklungsbedingte Störung des Knochenumbaus, und die Osteomyelitis, eine schwere, infektiöse Entzündung des Knochenmarks. Die Fähigkeit, ihre oft charakteristischen, aber völlig unterschiedlichen radiologischen Erscheinungsbilder zu erkennen, ist entscheidend für die Differenzialdiagnose von unklaren Kieferläsionen und die Einleitung des korrekten, oft interdisziplinären Managements.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Fibröse Dysplasie

• Definition: Eine gutartige, nicht-neoplastische Knochenerkrankung, bei der normaler, lamellärer Knochen durch einen unorganisierten, fibrösen Bindegewebs-Knochen-Mix ersetzt wird.

• Ätiologie: Eine genetische, aber nicht-vererbte Mutation, die den normalen Knochenumbau stört.

• Klinik:

  • Meist als monostotische Form (nur ein Knochen betroffen), häufig in den Kiefern (v.a. Oberkiefer).

  • Führt zu einer langsamen, schmerzlosen, diffusen Auftreibung des Knochens, die typischerweise in der Kindheit/Jugend beginnt und nach Abschluss des Wachstums zum Stillstand kommt.

• Radiologisches Bild (charakteristisch):

  • “Milchglas”-Aspekt (Ground-Glass): Die Läsion hat eine feine, neblige, mattierte Binnenstruktur, die an Milchglas oder eine Orangenschale erinnert.

  • Unscharfe Begrenzung: Die entscheidende Eigenschaft. Die Läsion geht fließend und ohne klare Grenze in den umgebenden, gesunden Knochen über. Die Lamina dura der beteiligten Zähne ist oft nicht mehr erkennbar.

• Therapie: In der Regel keine. Eine chirurgische Remodellierung des Knochens aus rein ästhetischen Gründen kann nach Wachstumsabschluss erwogen werden.

2. Osteomyelitis des Kiefers

• Definition: Eine Entzündung des Knochens und des Knochenmarks.

• Ätiologie: Fast immer eine bakterielle Infektion. Die mit Abstand häufigste Ursache ist eine odontogene Infektion, d.h. die Ausbreitung von Bakterien aus einem nekrotischen Wurzelkanal (apikale Parodontitis) oder einer tiefen Tasche in den Kieferknochen.

• Pathophysiologie: Die Entzündung im Knochenmark führt zu einem erhöhten Druck, der die Blutgefäße komprimiert. Dies führt zur Ischämie und Nekrose von Knochenabschnitten. Ein solches abgestorbenes Knochenstück wird als Sequester bezeichnet.

• Verlaufsformen:

  • Akute Osteomyelitis: Gekennzeichnet durch starke Schmerzen, Schwellung, Fieber. Radiologisch oft noch unauffällig.

  • Chronische Osteomyelitis: Ein langwieriger, schwelender Prozess mit Phasen der Besserung und Verschlechterung. Oft bilden sich Fisteln, aus denen Eiter und kleine Knochensequester entleert werden.

• Radiologisches Bild (der chronischen Form):

  • “Mottenfraßartig”: Ein diffuses, unscharf begrenztes Bild aus irregulären Aufhellungen (Knochenlyse) und Verdichtungen (Sklerosierung).

  • Der Nachweis eines abgelösten, dichten Knochenstücks (des Sequesters) ist pathognomonisch.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Differenzialdiagnose: Die radiologischen Bilder sind entscheidend. Die diffuse, helle “Milchglas”-Optik der Fibrösen Dysplasie ist klar vom destruktiven, “mottenfraßartigen” Bild der chronischen Osteomyelitis zu unterscheiden. Bei jedem Verdacht auf eine primäre Knochenpathologie ist eine Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose unerlässlich.

Fallbeispiel 1: Fibröse Dysplasie

• Szenario: Eine 20-jährige Patientin stellt sich wegen einer langsam zunehmenden, schmerzlosen Asymmetrie ihres rechten Oberkiefers vor.

• Diagnostik: Eine DVT-Aufnahme zeigt eine ausgedehnte, aber unscharf begrenzte Knochenläsion mit einer klassischen Milchglas-Struktur. Die Wurzeln der Molaren sind verdrängt, aber nicht resorbiert.

• Analyse: Der Befund ist hochgradig typisch für eine monostotische fibröse Dysplasie.

• Therapie: Eine Biopsie sichert die Diagnose. Da die Patientin funktionell nicht eingeschränkt ist und die Ästhetik nur minimal beeinträchtigt ist, wird ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Kontrollen beschlossen.

Fallbeispiel 2: Chronische Osteomyelitis

• Szenario: Ein 55-jähriger Patient mit schlechter Mundhygiene hat seit Monaten eine kleine, eiternde Fistel am zahnlosen Unterkieferkamm. Ein altes Röntgenbild zeigte eine nicht behandelte Wurzel an Zahn 46.

• Diagnostik: Ein neues Röntgenbild zeigt eine diffuse, mottenfraßartige Aufhellung im Bereich 46, in deren Mitte ein dichterer, abgegrenzter Bereich (Sequester) zu sehen ist. Die Wurzel ist nicht mehr eindeutig abgrenzbar.

• Analyse: Der Befund ist pathognomonisch für eine chronische Osteomyelitis, ausgehend von der alten, infizierten Wurzel.

• Klinische Konsequenz: Dies erfordert eine aggressive, kombinierte Therapie.

  1. Chirurgie: Der Bereich muss chirurgisch eröffnet werden. Der Wurzelrest und der gesamte nekrotische Knochen (der Sequester) müssen radikal entfernt werden (“Sequestrektomie”).

  2. Antibiotika: Eine hochdosierte, lang andauernde systemische Antibiotikatherapie ist zwingend erforderlich, um die Infektion im Knochen zu eliminieren.

• Ergebnis: Nur durch die kombinierte chirurgische Sanierung und systemische Antibiose kann die chronische Knocheninfektion zur Ausheilung gebracht werden.