Lektion 16: Management von Patienten unter Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung

A. Klinische Relevanz

Eine stetig wachsende Zahl von Patienten, insbesondere ältere und kardiovaskulär vorerkrankte, nimmt gerinnungshemmende Medikamente ein, um lebensbedrohlichen Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall vorzubeugen. Für den Zahnarzt stellt sich bei jedem invasiven Eingriff – von der professionellen Zahnreinigung bis zur Extraktion – die Frage nach dem Blutungsrisiko. Das moderne Management dieser Risikopatienten hat einen entscheidenden Paradigmenwechsel vollzogen: Das routinemäßige Absetzen dieser lebenswichtigen Medikamente vor einem zahnärztlichen Eingriff gilt heute als Kunstfehler. Das Risiko einer thromboembolischen Komplikation durch das Pausieren ist weitaus höher als das Risiko einer zahnärztlich beherrschbaren Blutung.

B. Detailliertes Fachwissen

1. Die Wirkstoffgruppen

• a) Thrombozytenaggregationshemmer (TAH): Hemmen die primäre Hämostase (Bildung des Plättchenpfropfs).

  • Acetylsalicylsäure (ASS): Hemmt die Thrombozytenfunktion irreversibel für deren gesamte Lebensdauer (ca. 7-10 Tage).

  • Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor: Blockieren den P2Y₁₂-Rezeptor auf den Thrombozyten. Werden oft in Kombination mit ASS verabreicht (“duale Plättchenhemmung”).

• b) Orale Antikoagulantien (OAK): Hemmen die sekundäre Hämostase (Bildung des Fibrin-Gerinnsels).

  • Vitamin-K-Antagonisten (VKA):

    • Wirkstoff: Marcumar® (Phenprocoumon), Warfarin.

    • Monitoring: Die Wirkung wird mit dem INR-Wert (International Normalized Ratio) überwacht. Zahnärztliche Eingriffe sind bei einem INR im therapeutischen Bereich (meist 2,0 – 3,5) in der Regel sicher durchführbar.

  • Direkte Orale Antikoagulantien (DOAKs): Die “neuen” Blutverdünner.

    • Wirkstoffe: z.B. Rivaxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) [Faktor-Xa-Hemmer]; Dabigatran (Pradaxa®) [Thrombinhemmer].

    • Monitoring: Erfordern kein Routine-Monitoring, was ihre Handhabung für den Arzt vereinfacht, dem Zahnarzt aber einen Messwert wie den INR vorenthält.

2. Der Paradigmenwechsel: Die Medikation wird NICHT pausiert! Für die allermeisten zahnärztlich-chirurgischen Eingriffe (inkl. Einzelzahn-Extraktionen, Parodontaltherapie, Implantationen) gilt heute die Leitlinien-Empfehlung: Die Antikoagulation oder Thrombozytenaggregation wird fortgeführt. Die chirurgische Technik wird an den Patienten angepasst, nicht die lebenswichtige Medikation des Patienten an den Eingriff.

3. Das Arsenal der lokalen Blutstillung Das Blutungsrisiko wird nicht durch das Absetzen der Medikamente, sondern durch sorgfältige lokale hämostatische Maßnahmen kontrolliert:

• Atraumatische Operationstechnik.

• Dichter Wundverschluss durch sorgfältige Naht.

• Einlage von Hämostyptika in die Alveole (z.B. Kollagenschwamm, Gelatineschwamm).

• Antifibrinolytische Spülungen: Mundspülungen mit Tranexamsäure für 2-3 Tage postoperativ sind extrem wirksam zur Stabilisierung des Blutkoagulums.

• Druckverband: Aufbeißen auf Tupfer für eine längere Zeit.

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

Die interdisziplinäre Kommunikation: Vor jedem größeren Eingriff oder bei Unsicherheit ist die Rücksprache mit dem behandelnden Hausarzt oder Kardiologen essenziell. Die Frage lautet nicht: “Soll ich das Medikament absetzen?”, sondern: “Ist der Patient aus Ihrer Sicht für einen zahnärztlichen Eingriff unter fortgeführter Antikoagulation stabil und gibt es besondere Vorsichtsmaßnahmen?”. Der Zahnarzt setzt niemals eigenmächtig eine systemische Medikation ab.

Fallbeispiel:

• Szenario: Ein 75-jähriger Patient, der nach einem Schlaganfall Apixaban (Eliquis®) einnimmt, benötigt eine Extraktion von Zahn 36.

• Analyse:

  • Medikation: Der Patient steht unter einer potenten DOAK-Therapie. Ein Absetzen würde sein Schlaganfall-Risiko signifikant erhöhen.

  • Eingriff: Eine Einzelzahnextraktion ist ein Eingriff mit einem gut kontrollierbaren Blutungsrisiko.

• Klinische Konsequenz & Management-Plan:

  1. Medikation: Der Patient wird explizit angewiesen, sein Eliquis® wie gewohnt weiter einzunehmen.

  2. Terminplanung: Der Eingriff wird am Vormittag geplant, um bei eventuellen Nachblutungen am selben Tag reagieren zu können.

  3. Chirurgisches Vorgehen: Die Extraktion erfolgt so schonend wie möglich.

  4. Lokale Hämostase: Nach der Extraktion wird ein Kollagenschwamm in die Alveole eingelegt und die Wunde wird mit zwei dichten Kreuznähten vernäht.

  5. Postoperative Anweisungen: Der Patient beißt für 30-60 Minuten auf einen Tupfer und erhält detaillierte schriftliche Verhaltensmaßregeln sowie eine Notfall-Telefonnummer.

• Ergebnis: Die Extraktion wird sicher und ohne Komplikationen durchgeführt. Das lebensbedrohliche Risiko einer thromboembolischen Komplikation durch das Absetzen des DOAKs wurde durch ein evidenzbasiertes, risikoadaptiertes Vorgehen vermieden.