Lektion 14: Die Endokarditis-Prophylaxe – Aktuelle Leitlinien und Schemata

A. Klinische Relevanz

 

Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Infektion der Herzinnenhaut, insbesondere der Herzklappen. Bestimmte zahnärztliche Eingriffe können eine Bakteriämie (Einschwemmung von Mundbakterien in die Blutbahn) verursachen, die bei Patienten mit spezifischen, kardialen Hochrisiko-Befunden zur Besiedlung der Herzklappen und damit zu einer IE führen kann. Die antibiotische Endokarditis-Prophylaxe ist eine gezielte, präventive Einmalgabe eines Antibiotikums vor dem Eingriff, um diese Bakteriämie abzufangen. Die Indikationen hierfür wurden in den letzten Jahren stark eingeschränkt und sind heute auf eine kleine Gruppe von Hochrisiko-Patienten begrenzt. Die korrekte Identifikation dieser Patienten ist eine der größten Verantwortungen des Zahnarztes.

 

B. Detailliertes Fachwissen

 

1. Pathophysiologie der dentalen IE

  1. Vorgeschädigtes Endokard: Der Patient hat eine künstliche Herzklappe oder einen anderen Defekt, der zu turbulentem Blutfluss führt und die Bildung eines sterilen Thrombus (unbelebte Ablagerung) ermöglicht.

  2. Bakteriämie: Ein zahnärztlicher Eingriff (z.B. Extraktion) verursacht eine temporäre Einschwemmung von oralen Bakterien (v.a. Viridans-Streptokokken) ins Blut.

  3. Adhäsion & Kolonisation: Die Bakterien heften sich an den sterilen Thrombus an und vermehren sich dort, was zur Bildung einer infizierten Vegetation führt, die die Herzklappe zerstört.

2. Die restriktiven modernen Leitlinien (z.B. nach DGK/ESC) Früher wurde die Prophylaxe für eine Vielzahl von Herzfehlern empfohlen. Heute weiß man, dass das Risiko einer IE durch alltägliche Ereignisse (wie Zähneputzen) oft höher ist als durch einen einzelnen zahnärztlichen Eingriff. Die Indikation wurde daher auf ausschließlich Hochrisiko-Patienten beschränkt.

3. Wer benötigt eine Prophylaxe? (Die Hochrisiko-Gruppe) Eine Prophylaxe ist nur bei folgenden vier Patientengruppen indiziert:

  1. Patienten mit Herzklappenprothesen (sowohl künstliche als auch biologische Klappen).

  2. Patienten nach bereits durchgemachter Endokarditis.

  3. Patienten mit bestimmten, schweren angeborenen Herzfehlern:

    • Unkorrigierte zyanotische Herzfehler.

    • In den ersten 6 Monaten nach operativer oder interventioneller Korrektur mit prothetischem Material.

    • Korrigierte Herzfehler mit verbliebenen Restdefekten.

  4. Patienten nach Herztransplantation, die eine Herzerkrankung (Valvulopathie) entwickeln.

Wichtig: Viele frühere Indikationen wie Herzschrittmacher, Mitralklappenprolaps, rheumatisches Fieber in der Anamnese oder Stents sind heute KEINE INDIKATION mehr für eine Endokarditis-Prophylaxe!

4. Bei welchen Eingriffen ist eine Prophylaxe indiziert? Bei allen zahnärztlichen Eingriffen, die eine Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region mit sich bringen oder die Mundschleimhaut perforieren.

  • Typische Risiko-Eingriffe:

    • Zahnextraktionen.

    • Parodontale Therapie (subgingivales Debridement, Chirurgie).

    • Implantat-Insertion.

    • Wurzelkanalbehandlungen mit Instrumentierung über den Apex hinaus.

    • Intraligamentäre Anästhesie.

5. Das Standard-Prophylaxe-Schema

  • Zeitpunkt: Als Einmaldosis, 30-60 Minuten VOR dem Eingriff. Eine Gabe nach dem Eingriff ist wirkungslos.

  • Standard-Prophylaxe (keine Penicillin-Allergie):

    • Wirkstoff: Amoxicillin

    • Dosis (Erwachsene): 2 g oral (z.B. 2x 1000mg Tabletten)

  • Prophylaxe bei Penicillin-Allergie:

    • Wirkstoff: Clindamycin

    • Dosis (Erwachsene): 600 mg oral

 

C. Klinische Anwendung & Fallbeispiele

 

Die Verantwortung des Zahnarztes: Der Zahnarzt ist verpflichtet, durch eine sorgfältige Anamnese die Hochrisiko-Patienten zu identifizieren. Viele dieser Patienten besitzen einen Endokarditis-Ausweis, nach dem aktiv gefragt werden sollte. Im Zweifelsfall ist eine Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen vor dem Eingriff obligatorisch.

Fallbeispiel:

  • Szenario: Ein 68-jähriger Patient benötigt eine systematische Parodontitis-Therapie (AIT). Im Anamnesebogen gibt er an, vor 4 Jahren einen Aortenklappenersatz (künstliche Herzklappe) erhalten zu haben.

  • Analyse:

    • Patientenrisiko: Der Patient gehört aufgrund seiner Herzklappenprothese zur absoluten Hochrisiko-Gruppe.

    • Eingriffsrisiko: Das geplante subgingivale Debridement ist ein Eingriff, der mit einer signifikanten Bakteriämie einhergeht.

  • Klinische Konsequenz: Eine Endokarditis-Prophylaxe ist zwingend und alternativlos indiziert. Ein Verzicht wäre ein grober Behandlungsfehler.

  • Vorgehen:

    1. Für jeden Termin, an dem eine subgingivale Instrumentierung stattfindet, wird eine Prophylaxe geplant.

    2. Der Patient wird rezeptiert und angewiesen, 2 g Amoxicillin eine Stunde vor dem Termin einzunehmen.

    3. Die Einnahme des Antibiotikums wird in der Patientenakte dokumentiert, bevor mit dem Eingriff begonnen wird.

  • Ergebnis: Durch die korrekte Identifikation des Risikopatienten und die leitliniengerechte Anwendung des Prophylaxe-Schemas wird das Risiko einer potenziell tödlichen Komplikation für den Patienten auf ein Minimum reduziert.

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