Herausforderung & Relevanz: Weiße Veränderungen der Mundschleimhaut sind sehr häufig. Das Spektrum reicht von harmlosen anatomischen Varianten oder Reaktionen auf mechanische Reize (z.B. Linea alba, Reibungskeratose) über Infektionen (Candidose) und immunologische Erkrankungen (Lichen Planus) bis hin zu potenziell malignen Läsionen (Leukoplakie). Die korrekte Einordnung ist entscheidend für das weitere Vorgehen (Beobachtung, Reizelimination, antimykotische Therapie, Biopsie).
Häufige Differenzialdiagnosen (Fokus): Linea alba buccalis / Morsicatio buccarum, Friktonelle (Reibungs-) Keratose, Leukoplakie (homogen/inhomogen), Oraler Lichen Planus (OLP, v.a. retikulär/papulär), Candidose (pseudomembranös), Haarleukoplakie.
Systematischer Vergleich:
| Merkmal | Linea alba / Morsicatio | Friktonelle Keratose | Leukoplakie | Lichen Planus (retik./pap.) | Candidose (pseudomembr.) | Haarleukoplakie |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ätiologie/ Ursache | Chron. mechan. Reiz (Okklusionsebene, Wangensaugen/-kauen). | Chron. mechan. Reiz (z.B. Prothesenrand, scharfe Kante). | Präkanzerose! Ursache oft idiopathisch, Hauptrisikofaktor Tabak! Alkohol, chron. Reiz?, HPV? | Autoimmun/T-Zell-vermittelt. Unbekannter Auslöser. | Opportunistische Pilzinfektion (Candida albicans), begünstigt durch Xerostomie, Antibiotika, Kortison, Immunschwäche, Prothesen. | EBV-Reaktivierung bei Immunschwäche (v.a. HIV). |
| Klinik: Lokalisation | Wangenschleimhaut auf Okklusionsebene, bilateral (Linea); Lippen-/Wangenschleimhaut (Morsicatio). | Bereiche mit chronischer Reibung (Prothesenauflage, zahnloser Kieferkamm, Wangen bei Zahnkanten). | Risikolokalisationen beachten! (Mundboden, Zungenrand/-unterseite, weicher Gaumen, Lippenrot). Auch häufig Wangenschleimhaut. | Wange (oft bilateral!), Zunge (Rücken/Rand), Gingiva, Lippen. Seltener Gaumen. | Überall möglich, häufig Gaumen, Wangenschleimhaut, Zungenrücken. | Lateraler Zungenrand (fast immer beidseits). |
| Klinik: Aussehen | Weißlich, linear, leicht erhaben (Linea); Weißlich, unregelmäßig-fetzenartig, rau (Morsicatio). Nicht abwischbar. | Weißlich, flach oder leicht erhaben, oft unscharf begrenzt, kann raue Oberfläche haben. Nicht abwischbar. | Weißer Fleck/Plaque. Homogen: Gleichmäßig weiß, flach, glatt oder leicht runzlig, gut begrenzt. Inhomogen: Uneinheitlich, fleckig (rot-weiß = Erythroleukoplakie), nodulär (knotig), verrukös (warzig) -> höheres Malignitätsrisiko! Nicht abwischbar! | Wickham-Streifung: Netzartig, farnkrautartig, ringförmig, weißlich, oft zart. Papulär: Kleine weiße Pünktchen/Papeln. Nicht abwischbar. Oft symmetrisch. | Weißlich-gelbliche, quarkartige, abwischbare Beläge! Darunter ist die Schleimhaut oft gerötet, atrophisch, manchmal leicht blutend. | Weißlich, oft vertikal gefältelt oder „haarig“ wirkend, plaqueartig. Nicht abwischbar! |
| Symptome | Asymptomatisch. | Asymptomatisch. | Meist asymptomatisch. Kann bei sekundärer Entzündung oder Ulzeration schmerzen. | Die retikuläre/papuläre Form ist meist asymptomatisch. Kann aber mit erosiven/atrophischen Arealen kombiniert sein, die dann brennen/schmerzen. | Ggf. Brennen, pelziges Gefühl, unangenehmer Geschmack, Mundgeruch. | Meist asymptomatisch. |
| Diagnostische Tests | Klinisches Bild und typische Lokalisation. | Anamnese (Reiz identifizieren?), Lokalisation. Reiz entfernen -> Beobachtung, ob Läsion zurückgeht (kann Wochen dauern). Wenn nicht -> Biopsie. | Biopsie ist zwingend erforderlich! Besonders bei inhomogenen Formen, Risikolokalisationen, unklarer Ursache oder Persistenz. Histologie zeigt Hyperkeratose +/- Akanthose +/- chron. Entzündung und – entscheidend – das Vorhandensein und den Grad einer epithelialen Dysplasie. | Klinisches Bild oft sehr typisch (bilaterale Wickham-Streifen). Biopsie bei Unsicherheit, atypischem Bild (z.B. rein plaqueartig) oder zum Ausschluss einer Dysplasie bei Langzeitverlauf. DIF kann hilfreich sein (Fibrinogen-Band basal). | Klinisches Bild (Abwischbarkeit!) ist Leitsymptom. Mikroskopischer Nachweis von Pilzelementen (Pseudohyphen, Sporen) im Abstrich (KOH-Präparat) oder Kultur. Ansprechen auf antimykotische Therapie bestätigt Diagnose. | Klinisches Bild und typische Lokalisation sind meist diagnostisch. Biopsie selten nötig, kann aber EBV nachweisen und Dysplasie ausschließen. HIV-Test anbieten/empfehlen! |
| Malignes Potenzial | Nein. | Nein (wenn klar reizassoziiert und reversibel). | Ja! Obligate Präkanzerose. Das Risiko der malignen Transformation hängt vom Dysplasiegrad, der Lokalisation und dem Erscheinungsbild ab (inhomogen > homogen). Regelmäßige, lebenslange Kontrollen sind nötig! | Wird diskutiert, gilt als gering erhöht (ca. 1-2% über lange Zeiträume), insbesondere bei den erosiven/atrophischen Formen. Regelmäßige Kontrollen empfohlen. | Nein (Ausnahme: sehr seltene chronisch-hyperplastische Candidose kann mit Dysplasie assoziiert sein -> Biopsie!). | Nein. Ist aber ein klinischer Marker für eine relevante Immunschwäche (meist HIV). |
Wichtige Hinweise & Fallstricke:
- Die Abwischbarkeit ist das klinische Kardinalkriterium zur Diagnose der pseudomembranösen Candidose und zur Abgrenzung von Keratosen.
- Leukoplakie ist definitionsgemäß eine überwiegend weiße Läsion der Schleimhaut, die keiner anderen Krankheit zugeordnet werden kann und ein erhöhtes Risiko für eine maligne Entartung birgt. Es ist eine klinische Diagnose, die aber immer histologisch (Biopsie!) verifiziert werden muss, um den Dysplasiegrad zu bestimmen.
- Jede Leukoplakie, insbesondere inhomogene Formen und solche an Risikostellen (Mundboden, Zungenrand), muss biopsiert werden!
- Der orale Lichen Planus kann sehr vielfältig sein. Die typischen Wickham-Streifen sind oft diagnostisch wegweisend, fehlen aber manchmal oder sind von erosiven/atrophischen Arealen überlagert.
- Bei Verdacht auf Haarleukoplakie immer an eine mögliche HIV-Infektion denken und einen Test anraten.
Mögliche Bildquellen: Klinische Fotos der verschiedenen weißen Läsionen in typischer Ausprägung und Lokalisation (Linea alba, Morsicatio, homogene/inhomogene Leukoplakie, retikulärer Lichen, pseudomembranöse Candidose, Haarleukoplakie). Histologische Bilder (Leukoplakie mit unterschiedlichen Dysplasiegraden, Lichen Planus, Candidose mit PAS-Färbung zum Nachweis der Pilze). Beispiel eines Abstrichs mit Pilzhyphen unter dem Mikroskop.
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