Die Abrechnung von Zahnersatz ist komplex, da hier oft BEMA (Festzuschuss) und GOZ (tatsächliche Versorgung, Privatanteil) zusammenspielen und die zahntechnischen Laborkosten einen erheblichen Anteil ausmachen.
Wichtige Grundlagen: Das Festzuschuss-System (BEMA)
- Die GKV zahlt einen befundorientierten Festzuschuss.
- Dieser orientiert sich an der Regelversorgung (Standardtherapie für den Befund).
- Der Patient zahlt immer einen Eigenanteil (mindestens die Differenz Kosten Regelversorgung minus Festzuschuss).
- Bei Wahl einer gleichartigen (Regelversorgung + GOZ-Extras) oder andersartigen (komplett andere Lösung als Regelversorgung) Versorgung erhält der Patient nur den Festzuschuss für die Regelversorgung; der Rest wird privat nach GOZ berechnet.
- Ein genehmigter Heil- und Kostenplan (HKP) ist vor Behandlungsbeginn zwingend erforderlich!
Abformungen
- BEMA: 98a (indiv. Löffel), 98b (Standard Löffel Teilproth./Brücke), 98c (Standard Löffel Totalproth.).
- GOZ: 5170 (anat. Abf. indiv. Löffel), 5180/5190 (funkt. Abf. indiv. Löffel OK/UK).
- Hinweis: Der individuelle Löffel selbst ist eine Laborleistung (BEL/BEB).
Fallbeispiele Kronen & Brücken (Mehrphasige Behandlung)
Fallbeispiel C1: Krone Seitenzahn (GKV, Regelversorgung)
- Situation: GKV-Patient, Zahn 36 stark zerstört, benötigt Krone. Regelversorgung (Vollgussmetall) wird durchgeführt. HKP ist genehmigt (z.B. Befund 1.1 -> FZ 1.1).
- Sitzung 1: Präparation & Provisorium
- BEMA 19 (prov. Krone)
- BEMA 91a (Präparation für Vollkrone – oft Teil der Eingliederungsposition) – Hinweis: Abrechnung der Präp. ist komplex in BEMA, oft über Eingliederungs-Pos. 91d oder als Teil von 20a etc. abgegolten – KZV-spezifisch prüfen!
- BEMA 98b (Abformung Gegenkiefer mit Standardlöffel)
- BEMA 98a (Abformung des präp. Kiefers mit individuellem Löffel – Laborleistung!) oder 98b (mit Standardlöffel).
- Bissnahme (oft BEMA 98d/e/f oder Teil anderer Leistungen).
- Sitzung 2: Gerüstanprobe (optional, oft bei größeren Arbeiten)
- Ggf. BEMA 98f (Remontage) oder als nicht separate Leistung.
- Sitzung 3: Eingliederung
- BEMA 20a (Eingliederung Vollgusskrone) – beinhaltet oft auch die Präp.
- Material- und Laborkosten nach BEL II (z.B. für Krone, indiv. Löffel).
- Patient zahlt Eigenanteil (Kosten Regelversorgung ./. Festzuschuss).
Fallbeispiel C2: Krone Seitenzahn (GKV, Gleichartige Versorgung – Keramikverblendet)
- Situation: GKV-Patient, Zahn 36 wie oben, wünscht aber eine vestibulär keramisch verblendete Krone (gleichartig, da Regelversorgung [Metallgerüst] enthalten ist). HKP ist genehmigt (FZ 1.1), Mehrkostenvereinbarung liegt vor.
- Sitzung 1: Präparation & Provisorium
- BEMA 19 (prov. Krone)
- Abformungen, Bissnahme wie bei Regelversorgung (BEMA 98a/b/c/d/e/f).
- Sitzung 2: Gerüstanprobe (oft sinnvoll bei Verblendung)
- Ggf. BEMA 98f oder nicht separat.
- Sitzung 3: Eingliederung
- Abrechnung mit GKV über HKP: BEMA-Positionen für die Regelversorgung (z.B. 20a für das Metallgerüst) werden angesetzt, um den Festzuschuss auszulösen.
- Abrechnung mit Patient (Privatrechnung nach GOZ):
- GOZ 2210 (Keramisch verblendete Krone)
- Ggf. GOZ 2197 (Adhäsive Befestigung, falls zutreffend)
- Material- und Laborkosten (BEB für die Verblendung, höherwertige Legierung etc.)
- Verrechnung: Der Patient zahlt die GOZ-Rechnung abzgl. des von der Kasse erstatteten Festzuschusses (FZ 1.1).
Fallbeispiel C3: Brücke zum Ersatz eines fehlenden Zahnes (PKV, Vollkeramik)
- Situation: PKV-Patient, Zahn 36 fehlt, Lücke soll mit Vollkeramikbrücke 35-37 geschlossen werden. Kostenvoranschlag (HKP nach GOZ) wurde erstellt.
- Sitzung 1: Präparation & Provisorium
- GOZ 0060/0065 (Modelle/Scan zur Planung, falls nicht schon erfolgt).
- GOZ 0090/0100 (Anästhesie).
- 2 x GOZ 2210 (Präparation für Vollkeramikkronen auf 35, 37).
- GOZ 5120 oder 5140 (Laborgefertigtes Provisorium für 35-37).
- GOZ 5170 (Abformung mit individuellem Löffel) oder 0065 (Scan).
- Bissnahme nach GOZ (z.B. 8010 ff. bei komplexer Situation, sonst oft Teil der Abformung).
- Sitzung 2: Gerüstanprobe / Einprobe Rohbrand
- Anprobe, ggf. Korrekturen. Ggf. erneute Bissnahme/Abformung (separate GOZ-Positionen).
- Sitzung 3: Eingliederung
- GOZ 5070 (Einfügen und Befestigen von Brücken…).
- 2 x GOZ 2197 (Adhäsive Befestigung der Kronen 35, 37).
- Material- und Laborkosten nach BEB.
- Faktorsteigerung bei GOZ 2210, 5070, 2197 etc. bei Schwierigkeiten begründen!
Fallbeispiele Prothesen (Mehrphasige Behandlung)
Fallbeispiel D1: Totalprothese Oberkiefer (GKV, Regelversorgung)
- Situation: GKV-Patient, zahnloser Oberkiefer, Regelversorgung Totalprothese. HKP genehmigt (Befunde -> FZ 3.1).
- Sitzung 1: Anatomische Abformung
- BEMA 98c (Abformung OK/UK für Totalprothese).
- Labor (BEL II): Situationsmodell, individueller Löffel.
- Sitzung 2: Funktionsabformung & Bissnahme
- BEMA 98d (Funktionsabformung OK mit indiv. Löffel).
- BEMA 98e (Bissnahme bei Totalprothese).
- Labor (BEL II): Funktionsmodell, Bissschablone.
- Sitzung 3: Wachseinprobe
- BEMA 98f (Einprobe bei Totalprothese).
- Ästhetik, Phonetik, Bissrelation prüfen. Ggf. Remontage.
- Sitzung 4: Eingliederung
- BEMA 97a (Eingliederung Totalprothese OK).
- Sitzung 5+ (Nachsorge):
- Druckstellenkontrolle/-beseitigung (i.d.R. kurz nach Eingliederung nicht separat berechenbar).
Fallbeispiel D2: Teleskopprothese Unterkiefer (GKV, Gleich-/Andersartige Versorgung)
- Situation: GKV-Patient, Restgebiss im UK, nicht für einfache Klammerprothese geeignet/gewünscht. Versorgung mit Teleskopprothese auf Zähnen 33, 43 geplant. HKP genehmigt (z.B. FZ 3.1 für fehlende Zähne + FZ 1.1/1.3 für Teleskopkronen), Mehrkostenvereinbarung liegt vor.
- Sitzung 1: Präparation & Provisorium
- BEMA-Abrechnung für provisorische Versorgung (z.B. BEMA 19 je Zahn).
- GOZ-Abrechnung für Präparation der Teleskopkronen (GOZ 5040 je Teleskopkrone).
- Abformungen (BEMA 98a/b/c; GOZ 5170). Bissnahme.
- Labor: Modelle, Provisorien.
- Sitzung 2: Gerüstanprobe Primär-/Sekundärteile
- Anprobe, ggf. Korrekturen.
- Sitzung 3: Wachseinprobe mit Zähnen
- Einprobe Ästhetik, Funktion.
- Sitzung 4: Eingliederung
- Abrechnung mit GKV über HKP: Festzuschüsse werden ausgelöst.
- Abrechnung mit Patient (Privatrechnung nach GOZ):
- GOZ 5040 (Primärteleskopkronen) – bereits in Sitzung 1 berechnet oder hier? (Unterschiedliche Auffassungen, oft bei Eingliederung).
- GOZ 5080 (Verbindungselemente wie Teleskopkronen als Brückenanker/Prothesenelement).
- GOZ 5210 (Teilprothese).
- Ggf. weitere GOZ-Positionen für Riegel etc.
- Material- und Laborkosten (BEB!).
- Verrechnung: Patient zahlt GOZ-Rechnung abzgl. der von der Kasse erstatteten Festzuschüsse.
Implantatprothetik (Beispiel PKV / GKV-Privatleistung)
- Situation: Zahn 11 fehlt, Versorgung mit Einzelzahnimplantat und Krone. Patient ist PKV oder GKV (als rein private Leistung).
- Chirurgische Phase (Implantatsetzung) wird hier nicht betrachtet.
- Prothetische Phase (exemplarisch):
- Sitzung 1: Abformung auf Implantatniveau
- GOZ 5170 (Abformung mit indiv. Löffel) oder 0065 (Scan).
- GOZ 9000 (Abformpfosten einsetzen).
- Ggf. Röntgenkontrolle (Ä5000).
- Labor (BEB): Modell mit Laboranalog, individuelles Abutment.
- Sitzung 2: Einprobe Abutment & Krone
- GOZ 9050 (Einsetzen des individuellen Abutments).
- Einprobe der Krone. Ggf. Röntgenkontrolle.
- Sitzung 3: Eingliederung Krone
- GOZ 2210 (Krone – hier auf Implantat).
- GOZ 2197 (Adhäsive Befestigung oder verschraubte Lösung).
- GOZ 9060 (Auswechseln von Sekundärteilen bei geteiltem Abutment).
- Material- und Laborkosten (BEB).
- Hinweise: Implantatabrechnung ist sehr komplex, viele verschiedene Techniken und Materialien. Dies ist nur ein vereinfachtes Beispiel! GKV-Patient erhält nur den Festzuschuss für die Regelversorgung (z.B. Brücke) und zahlt den Rest privat.
Temporäre Versorgungen
- BEMA 19 (provisorische Krone bei Regelversorgung).
- GOZ 2260/2270 (direktes Provisorium Stuhl), 5120/5140 (indirektes Provisorium Labor), 7080/7090 (Langzeitprovisorium).
- Notfall-Provisorium (außerhalb Gewährleistung): Abrechnung nach GOZ (z.B. 2260/2270), klare Aufklärung über Kosten notwendig!
Reparaturen / Anpassungen / Nachsorge
- Klammeraktivierung: BEMA (ggf. 100a?) / GOZ (ggf. 5250?) – oft nicht separat berechnungsfähig, eher Service.
- Druckstellenbeseitigung: Kurz nach Eingliederung meist inklusive. Später ggf. GOZ 4030 (Kontrolle).
- Unterfütterung: BEMA 100c/d vs. GOZ 5270-5300 (je nach Art und Verfahren). HKP bei GKV nötig!
- Prothesenumbau n. Ex: BEMA 100b vs. GOZ 5260/5280 (je nach Umfang). HKP bei GKV nötig!
Material- & Laborkosten (M+L)
- BEL II: Verbindliche Preisliste für zahntechnische Leistungen der GKV-Regelversorgung.
- BEB: Individuelle Kalkulation des Labors für Privatleistungen nach GOZ. Preise sind hier frei!
- Praxismaterialien: Nach § 4 Abs. 3 GOZ können bestimmte Praxismaterialien (z.B. Abformmassen für GOZ-Leistungen, Membranen, Knochenersatzmaterial) dem Patienten gesondert in Rechnung gestellt werden.
- Transparenz: Material- und Laborkosten müssen auf HKP und Rechnung klar ausgewiesen sein!